wersja kontrastowa


cos


Zał. nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Projekt pn.: „Twoja szansa na dobrą przyszłość!” nr POWR.01.02.01-04-0038/19 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, realizowany przez La Soleil Monika Piecuch

Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy; Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych na regionalnym rynku pracy - projekty konkursowe

Poddziałanie 1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego.

 

 

UWAGI:

1.      Przed wypełnieniem Formularza rekrutacyjnego należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Twoja szansa na dobrą przyszłość!”

2.      Prosimy wypełnić Formularz w wersji elektronicznej lub drukowanymi literami oraz wydrukować i podpisać w sposób czytelny w miejscach do tego wyznaczonych.

3.      Należy uzupełnić wszystkie rubryki; jeśli pytanie nie dotyczy kandydata prosimy wpisać adnotację „Nie dotyczy”.

4.      Nie należy usuwać jakichkolwiek treści niniejszego dokumentu.

5.      W przypadku skorygowania jakichkolwiek odpowiedzi, należy przekreślić błędne wskazanie i postawić parafę.

6.      Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem „X”.

7.      Formularz należy spiąć w sposób trwały.

8.      Prosimy zachować kopię składanych dokumentów rekrutacyjnych; oryginał nie podlega zwrotowi.

 

 

 

INFORMACJE WYPEŁNIA OSOBA PRZYJMUJĄCA FORMULARZ

Data przyjęcia formularza

 

 

Godzina przyjęcia formularza

 

 

Numer Identyfikacyjny Kandydata/Kandydatki (NIK)

 

 

Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA

do projektu Twoja szansa na dobrą przyszłość!

w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020

 

Numer projektu

POWR.01.02.01-04-0038/19

Oś priorytetowa

I Osoby młode na rynku pracy

Działanie

1.2 Wsparcie osób młodych na regionalnym rynku pracy - projekty konkursowe

Poddziałanie

1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego

 

DANE OSOBOWE KANDYDATA/KANDYDATKI DO PROJEKTU

1.      Imię i nazwisko

 

2.      Data i miejsce urodzenia

 

3.      Wiek

 

4.      PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.      Wykształcenie

*zgodnie z Międzynarodowym Standardem Kwalifikacji Kształcenia

 

       brak

       podstawowe

       gimnazjalne

       ponadgimnazjalne, ukończone na poziomie szkoły średniej – liceum, technikum, szkoła zawodowa

       policealne, ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższej

       wyższe

6.      Dane teleadresowe Kandydata/-ki do projektu

(Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego – miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu)

Ulica:

Numer domu/lokalu:

Miejscowość:

Gmina:

Kod pocztowy:

Poczta:

Powiat:

Województwo:

Numer telefonu kontaktowego:

Adres e-mail:


 

DANE DOTYCZĄCE STATUSU NA RYNKU PRACY

I.

ZATRUDNIENIE W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć “X” bądź wpisać wymagane dane)

1.      Czy jest Pan/Pani osobą pracującą?

 

       tak

       nie

2.      Miejsce zatrudnienia (nazwa)

     Jeśli nie dotyczy proszę wpisać – nie dotyczy

 

 

 

3.      Rodzaj posiadanej umowy

 

       umowa krótkoterminowa

       umowa cywilnoprawna

       nie dotyczy

 

 

4.      Czas trwania umowy w miesiącach.

    Jeśli nie dotyczy proszę wpisać – nie dotyczy

 

5.      Czy Pana/Pani miesięczne zarobki przekraczają wysokości minimalnego wynagrodzenia w odniesieniu do miesiąca poprzedzającego dzień przystąpienia do projektu?

 

       tak

       nie

6.      Czy należy Pan/Pani obecnie do osób biernych zawodowo, które nie uczestniczą w kształceniu i szkoleniu?

       tak

       nie

7.      Czy  jest Pan/Pani członkiem gospodarstwa domowego, w którym dochody (z wyłączeniem transferów socjalnych), przypadające na 1 os., nie przekraczają kryteriów dochodowych ustalonych w oparciu o próg interwencji socjalnej w miesiącu poprzedzającym przystąpienie do projektu?

       tak

       nie

II.

DANE WSPÓLNE

 

1. Czy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą (właściciele przedsiębiorstw pełniący funkcje kierownicze, jak również wspólnicy w tym partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe)?

 

□ tak

 

□ nie

2.  Czy jest Pan/Pani byłym uczestnikiem projektów realizowanych w ramach CT 9   w RPO z zakresu włączenia społecznego?

□ tak

□ nie

3. Czy jest Pan/Pani osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia? (Istnieje możliwość odmowy podania danych)

 

□ tak

 

□ nie

4. Czy jest Pan/Pani osobą bezdomną lub dotkniętą   wykluczeniem z dostępu do mieszkań? (Istnieje możliwość odmowy podania danych)

□ tak

□ nie

5. Czy jest Pan/Pani osobą z niepełnosprawnościami?

□ tak

□ nie

6. Czy jest Pan/Pani osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)? (Istnieje możliwość odmowy podania danych)

□ tak

□ nie

 

Wstępna preferowana ścieżka kariery zawodowej:

Obszar w jakim chciałby Pan/chciałaby Pani się szkolić

 

…………………………………….

 

…………………………………….

 

Preferowany tryb szkolenia:

  dzienny

  wieczorowy

  weekendowy

 

 

 

 

 

Źródło informacji o projekcie:

  plakat/ulotka

  portale ogłoszeniowe (jaki?)……………………

  strona internetowa Projektu

  znajomi

  inne (jakie?)

..............................................

...........................................…………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZAM, ŻE:

 

1.     Zamieszkuję/pracuję na obszarze obejmującym: Toruń, Włocławek, Inowrocław (miasto lub gmina wiejska) w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego

2.     Spełniam kryteria rekrutacji do Projektu, tzn.:

a)     jestem osobą pomiędzy 15 a 29 rokiem życia i

b)     należę do jednej z poniżej wymienionych grup:

·       osoby bierne zawodowo w wieku 15-29 lat, nieuczestniczące w kształceniu i szkoleniu.

·       moje miesięczne zarobki nie przekraczają wysokości minimalnego wynagrodzenia, w odniesieniu do miesiąca poprzedzającego dzień przystąpienia do projektu (w tym: osoby zatrudnione na umowę krótkoterminową, umowę o pracę lub inną formę zatrudnienia na czas określony, który upływa w okresie realizacji projektu lub nie trwa dłużej niż 6 miesięcy, osoby zatrudnione w ramach umowy/umów cywilno-prawnych).

·       jestem członkiem gospodarstwa domowego, w którym dochody (z wyłączeniem transferów socjalnych), przypadające na 1 os., nie przekraczają kryteriów dochodowych ustalonych w oparciu o próg interwencji socjalnej w miesiącu poprzedzającym przystąpienie do projektu.

c)     nie uczestniczę w kształceniu ani szkoleniu.

d)     nie jestem zarejestrowany/zarejestrowana jako osoba bezrobotna.

3.     Nie należę do żadnej z poniższych  grup:

·       osoby, które opuściły pieczę zastępczą (do 2 lat po opuszczeniu instytucji pieczy);

·       osoby, które opuściły młodzieżowe ośrodki wychowawcze i  młodzieżowe ośrodki  socjoterapii  (do  2  lat po opuszczeniu);

·       osoby, które opuściły specjalne ośrodki szkolno-wychowawcze i specjalne ośrodki wychowawcze (do 2 lat po opuszczeniu);

·       osoby, które zakończyły naukę w szkole specjalnej (do 2 lat po zakończeniu nauki w szkole specjalnej),

·       osoby, które opuściły zakład karny lub areszt śledczy (do 2 lat po opuszczeniu)

·       osoby, które opuściły zakład poprawczy lub schronisko dla nieletnich (do 2 lat po opuszczeniu),

·       osoby, które opuściły zakłady pracy chronionej (do 2 lat po zakończeniu zatrudnienia w zakładzie),

·       matki przebywające w domach samotnej matki,

4.     Nie posiadam aktywnego wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

5.     Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w Projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim.

6.      Wyrażam zgodę/nie wyrażam[1] zgody na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów postępowania kwalifikacyjnego i rekrutacyjnego do Projektu “Twoja szansa na dobrą przyszłość!” zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

7.     Jestem świadomy/a,  że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w w/w Projekcie.

8.     W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do wypełniania dokumentów związanych z Projektem; w razie wystąpienia wątpliwości przedstawię inne informacje, o ile będą niezbędne do wyjaśnienia wątpliwości oraz do podpisania umów na poszczególne formy wsparcia.

9.     Zamierzam skorzystać ze wszystkich proponowanych form wsparcia w ramach Projektu

10.  Zostałem/łam poinformowany/a, że Projekt „ Twoja szansa na dobrą przyszłość!” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020

11.  Akceptuję warunki rezygnacji z udziału w projekcie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…....................................................                                                                          .........................................................

Miejscowość i data                                                    czytelny podpis Kandydata/Kandydatki

 

 

 

 

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie  oświadczeń  niezgodnych  z  prawdą potwierdzam,  że  powyższe  dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

 

 

.........................................................

czytelny podpis Kandydata/Kandydatki

Tożsamość uczestnika została zweryfikowana na podstawie dowodu tożsamości.

 

OŚWIADCZENIE OSOBY APLIKUJĄCEJ O UDZIAŁ W PROJEKCIE

 

W związku z chęcią przystąpienia do projektu pn. “Twoja szansa na dobrą przyszłość!” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

 

1.      Przesłanką umożliwiającą legalne przetwarzanie moich danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia   Parlamentu   Europejskiego   i   Rady   (UE)   2016/679   z   dnia   27   kwietnia   2016   r.   w sprawie Ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

2.      W związku z realizacją procesu rekrutacji do niniejszego  projektu  przetwarzane  będą  następujące  kategorie danych osobowych Uczestnika projektu: dane osobowe zwykłe oraz dane osobowe wrażliwe.

3.      Moje  dane  będą  przetwarzane  od  dnia  podpisania  niniejszego  oświadczenia  do   dnia  zakończenia  udziału  w projekcie lub wycofania zgody.

4.      Administratorem danych osobowych od momentu złożenia dokumentów rekrutacyjnych do dnia zakończenia procesu rekrutacji, tj. podpisania umowy na pierwszą formę wsparcia, jest Beneficjent: La Soleil Monika Piecuch

5.      Moje dane osobowe będą wykorzystywane jedynie w celu rekrutacji do niniejszego projektu oraz dokumentacji tego procesu.

6.      Moje dane osobowe będą przetwarzane przez:

·        Beneficjenta La Soleil Monika Piecuch

·        Partnera Projektu – Vobacom Sp. z o.o.

·        Instytucję Pośredniczącą – Wojewódzki Urząd Pracy w Toruniu

·        Instytucję Zarządzającą, tj. Ministerstwo właściwe ds. rozwoju regionalnego

·        instytucje kontrolne upoważnione do przetwarzania danych osobowych na podstawie odrębnych przepisów prawa

·        O powierzeniu danych osobowych do przetwarzania innym podmiotom Uczestnik zostanie poinformowany    w drodze pisemnej.

7.      Mam prawo dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

8.      Mam prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym  momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9.      Mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku podejrzenia naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych.

10.   Wymienione prawa będą traktowane w sposób określony w artykułach 13 do 19 Rozdziału III: „Prawa osoby, której dane dotyczą” rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679.

11.   Podanie moich danych osobowych, o których mowa w pkt 2, jest niezbędne do realizacji procesu rekrutacji. Odmowa ich przekazania jest jednoznaczna  z  brakiem  możliwości  rozpoczęcia udziału  w  procesie  rekrutacji do projektu.

12.   Udostępnione dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

 

 

………………………………..                                                         ……………………………………

Miejscowość i data                                                                 czytelny podpis Kandydata/Kandydatki



[1] Niepotrzebne skreślić. Podanie danych osobowych jest dobrowolne aczkolwiek ich odmowa jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu